Trong thời qua qua, BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố đã tích cực tham gia công tác xây dựng, sửa đổi Luật BHYT, có nhiều đề xuất và cơ bản đã được cơ quan chủ trì soạn thảo tiếp thu đưa vào dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung (dự thảo Luật BHYT). Các đề xuất của BHXH Việt Nam đều nhằm đảm bảo quyền, lợi ích của người tham gia BHYT và khắc phục những bất cập, vướng mắc của quy định hiện hành; trong đó, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung giám định BHYT là vấn đề mang tính cấp bách, xuất phát từ yêu cầu thực tiễn.

Tại khoản 2 Điều 29 của Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT hiện hành) quy định nội dung giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, qua quá trình tổ chức, thực hiện trong nhiều năm qua cho thấy, quy định này không còn phù hợp với thực tiễn, làm nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập đối với cả cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh (KCB) và khó khả thi.

Thực tế, cơ sở y tế là cơ quan chuyên ngành với đội ngũ y bác sĩ được đào tạo bài bản, có trình độ, chuyên môn sâu nhất về y tế và cũng là người trực tiếp thăm khám, điều trị, hiểu rõ tình trạng bệnh của bệnh nhân. Cho nên, việc quy định cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… của y, bác sĩ là không phù hợp với chức năng, chuyên môn của giám định viên BHYT. Chưa kể, nhiều trường hợp để đánh giá chỉ định điều trị, cần phải do hội đồng chuyên môn y tế đảm nhiệm; nhân lực làm công tác giám định BHYT được đào tạo từ nhiều chuyên ngành khác nhau như: y, dược, kinh tế tài chính…và hiện còn rất thiếu. Từ bất cập của quy định này đã dẫn đến cơ quan BHXH và các cơ sở y tế rất khó đạt được sự thống nhất về kết quả giám định dẫn đến chậm thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến đến hoạt động KCB của cơ sở y tế.

Xuất phát từ vướng mắc trong thực tiễn, để đảm bảo tốt quyền lợi KCB BHYT và tính hiệu quả, khả thi, phù hợp với quy định hiện hành, BHXH Việt Nam đề xuất sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội hàm giám định BHYT tại dự thảo Luật BHYT sửa đổi theo hướng: giám định BHYT có nhiệm vụ kiểm tra, rà soát, đối chiếu các yêu cầu thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT và người tham gia BHYT với các quy định của pháp luật về BHYT và các quy định pháp luật khác có liên quan làm cơ sở xác định chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT. Đồng thời kịp thời đưa ra các kiến nghị, cảnh báo với cơ sở KCB BHYT về các chi phí bất hợp lý để cơ sở KCB xem xét, điều chỉnh cho phù hợp. Đề xuất này hoàn toàn phù hợp với nhiệm vụ của cơ quan BHXH đã được Chính phủ giao tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Từ thực trạng nêu trên, việc sửa đổi, bổ sung khái niệm, nội dung của công tác giám định BHYT là vấn đề cần thiết có tính cấp bách nhằm khắc phục tối đa hạn chế, vướng mắc, bất cập của Luật BHYT hiện hành. Đồng thời phân định trách nhiệm giữa các bên rõ ràng, minh bạch, nhiệm vụ được giao theo đúng với chức năng, nhiệm vụ của các bên và đảm bảo tính khả thi trong thực hiện. Việc sửa đổi này đem lại những tác động tích cực không chỉ đối với cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT, cơ quan quản lý Nhà nước về y tế mà còn đảm bảo quyền và lợi ích của người bệnh BHYT.

 Bên cạnh đề xuất sửa đổi khái niệm, nội hàm giám định BHYT, BHXH Việt Nam còn đề xuất nhiều giải pháp đảm bảo quyền lợi BHYT cho người tham gia và cơ bản đã được tiếp thu vào tdự thảo Luật BHYT sửa đổi, như: trường hợp mắc một số bệnh nặng, hiểm nghèo được điều trị trái tuyến, không cần giấy chuyển viện (thay vì phải có giấy chuyển viện như hiện nay); thanh toán BHYT đối với các trường hợp điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt cho người dưới 18 tuổi (thay vì chỉ với người dưới 6 tuổi như hiện hành)… Hiện, dự thảo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung đang tiếp tục lấy ý kiến của các bộ, ngành, chuyên gia; dự kiến trình Quốc hội vào tháng 10/2024./.