Trong những năm qua, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) luôn dành sự quan tâm đến người tham gia, thụ hưởng, BHYT là chiếc “phao cứu sinh” cho người bệnh nghèo, có hoàn cảnh khó khăn khi phải đi khám, chữa bệnh (KCB).

Do đó, BHYT đã trở thành một phần không thể thiếu trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của mỗi quốc gia. Đây là một hệ thống quan trọng giúp người tham gia BHYT có được quyền lợi y tế cơ bản một cách bền vững. Tuy nhiên, để đảm bảo rằng người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi đúng với quy định, chất lượng, an toàn và hiệu quả thì vai trò của người Giám định BHYT có một vị trí rất quan trọng.

Giám định viên BHYT thường trực tại cơ sở khám chữa bệnh

Trong khi các đồng nghiệp là thầy thuốc ngày đêm lo cứu người bằng tay nghề, bằng nghiệp vụ lâm sàng của mình, thì người làm công tác giám định BHYT cũng là những người “thầy thuốc” thầm lặng luôn đồng hành cùng bệnh nhân BHYT, vừa đảm bảo người bệnh được thụ hưởng dịch vụ tốt nhất trong gói quyền lợi, vừa đảm bảo quỹ BHYT an toàn... góp phần tạo sự bền vững cho chính sách an sinh xã hội. 

Nội dung công tác giám định BHYT được quy định tại Luật BHYT bao gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hoá chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng, cùng số lượng người tham gia BHYT liên tục gia tăng, đồng nghĩa với số lượt KCB và chi phí từ quỹ BHYT gia tăng theo cấp số nhân và công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. 

Hội nghị giao ban chuyên đề về bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh

Để thực hiện vai trò của mình một cách hiệu quả, giám định BHYT cần phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế và các bên liên quan khác. Hướng dẫn các cơ sở KCB tuân thủ quy định pháp luật BHYT, đảm bảo rằng các quy trình và quy định đang hoạt động hiệu quả và công bằng, điều đó cũng đồng nghĩa với sứ mệnh bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT.

BHXH tỉnh ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh

Và để nâng cao hiệu quả quản lý chi phí KCB, hạn chế lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT cũng như bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, một yếu tố quan trọng khác trong vai trò của giám định BHYT là ứng dụng CNTT vào hoạt động nghiệp vụ để nâng cao hiệu quả trong quá trình kiểm tra, đánh giá các dịch vụ y tế tại cơ sở KCB. Cùng với đó là việc phát triển và đào tạo nguồn nhân lực.

Mặc dù không trực tiếp tham gia công tác KCB, nhưng những giám định viên BHYT vẫn luôn cháy bỏng nhiệt huyết, xác định rõ trách nhiệm của mình là “người gác cửa” cho quỹ BHYT, mang lại niềm tin cho người dân vào chính sách an sinh xã hội của đất nước.